Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания


Ревматоидный артрит (PA) характеризуется хроническим синовитом с последующим развитием костных и хрящевых повреждений. Диагноз PA основывается на данных клинико-лабораторного и рентгенологического обследований. He так давно рентгенография была единственным методом диагностики и мониторинга при данном заболевании. К сожалению, первые рентгенологические изменения, например костные эрозии, появляются уже на стадии манифестных клинических проявлений: от 6 до 24 мес от момента появления первых клинических симптомов. Кроме того, традиционная рентгенография практические не дает информации о наличии воспаления синовиальной оболочки. Недавно в медицинскую практику были введены мощные и дорогостоящие болезньмодифицирующие антиревматические препараты (DMARDs), замедляющие прогрессирование разрушения сустава и функциональной дисфункции. В связи с этим на сегодняшний момент крайне важно выявлять PA на самой ранней стадии, выделяя группу пациентов с агрессивным течением, и четко отслеживать эффективность терапии.
MPT запястья и кисти является методом выбора для выявления синовитов и костных эрозий у пациентов с начальными проявлениями PA, однако, несмотря на достоверность, MPT является дорогостоящим методом визуализации. УЗИ более распространено и гораздо дешевле. Кроме того, относительно недавнее появление высокочастотных датчиков от 10 до 15 МГц значительно повысило качество визуализации поверхностных структур, например дистальных мелких суставов. В настоящее время ультразвук выявляет ранние воспалительные изменения, такие как синовит, костные эрозии и дефекты хрящевой ткани. С помощью УЗИ можно диагностировать еще целый ряд патологических состояний, например теносиновиты, разрывы сухожилий, ревматоидные узелки.
Синовиты
Синовит является наиболее ранним проявлением PA. При синовите происходят пролиферация синовиальной оболочки и образование паннуса с синовиальной гиперемией в активной стадии заболевания.
Ультразвуковыми находками являются: расширение полости сустава и утолщение синовиальной оболочки с или без сопутствующего выпота в полость сустава в результате пролиферативных изменений в синовиальной оболочке. УЗИ позволяет не только определить, но и дифференцировать выпот в суставе от синовиальной пролиферации. Выпот в суставе обычно анэхогенен: при надавливании датчиком жидкость перемещается. Гипертрофированная синовиальная оболочка, напротив, гипоэхогенна по отношению к окружающим тканям и не деформируется при надавливании датчиком (рис. 6.1). При исследовании пястно-фаланговых суставов тыльный или ладонный синовиальный заворот увеличен, проксимальные его отделы кажутся выбухающими. Реже синовит выявляется в тыльных или ладонных заворотах межфаланговых суставов (рис. 6.2). Backhaus и соавт. приводят данные о более высокой чувствительности УЗИ (53%) по сравнению с MPT (41%) в выявлении синовитов на ранних стадиях PA. Однако необходимо отметить, что авторы использовали датчик с частотой 7,5 MTц.
Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания

Гиперваскуляризация синовиальной оболочки
Для дифференциального диагноза гипер-васкулярного или фиброзированнного паннуса успешно используется допплерография. При активных синовитах при цветовом или энергетическом картировании в паннусе отчетливо регистрируется усиленный кровоток (рис. 6.3). Для повышения чувствительности метода при исследовании паннуса необходимо следовать определенной технологии: установление необходимой частоты повторения импульса (PRF), специальных параметров чувствительности цветового потока и параметров оптимизации потока. Обычно порог чувствительности цветового потока устанавливается сразу при исчезновении шумовых артефактов от кортикальной поверхности кости. Все параметры исследования оптимизируются для выявления возможно низких скоростей потока. Синовиальная гиперваскуляризация может быть выявлена как при цветовом, так и при энергетическом картировании; последнее более чувствительно к низкоскоростным потокам, однако более чувствительно и к шумам, возникающим при движении. При спектральной допплерографии артериальная перфузия паннуса сопровождается устойчивым диастолическим потоком. Однако в большинстве исследований приводится только качественный анализ гиперваскуляризации, что может приводить к значительным межиндивидуальным различиям при интерпретации. В недалеком будущем развитие программного обеспечения, вероятно, позволит проводить количественную оценку синовиальной перфузии, что значительно уменьшит влияние субъективного фактора на результаты УЗИ.
Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания

Schmidt и соавт. и Walther и соавт. проводили ретроспективное сравнение данных цветового и энергетического картирования с патоморфологическими изменениями синовиальной оболочки у пациентов с остеоартрозом и PA коленного сустава. Допплерография оказалась эффективным методом, позволяющим дифференцировать недеструктивную, невоспалительную синовиальную пролиферацию при остеоартрозе и деструктивную воспалительную синовиальную пролиферацию при PA. Кроме того, была выявлена высокая степень корреляции выраженности синовиальной перфузии при допплерографии и степени васкуляризации синовиальной оболочки при гистологическом исследовании.
Steuer и соавт. и Szkudlarek и соавт. использовалаи в качестве «золотого стандарта» MPT с контрастированием. Авторы доказали эффективность цветового / энергетического картирования в определении степени активности воспалительного процесса в пястно-фаланговых суставах у пациентов с PA. В исследовании Szkudlarek и соавт. энергетическое картирование имело чувствительность 88,8% и специфичность 97,9%.
Некоторые авторы исследовали корреляции между допплерографическими и клиническими данными (а именно: количеством болезненных, с признаками отека суставов). Большинство авторов выявили значимые различия толщины и степени васкуляризации паннуса в суставах пальцев у пациентов с активным и неактивным PA. Также была выявлена корреляция показателей СОЭ и степени выраженности васкуляризации синовиальной оболочки. Однако в исследовании Szkudlarek и соавт. данные энергетического картирования не имели корреляций с клиническими признаками отека и болезненности в суставах.
Эхоконтрастные препараты на основе микропузырьков могут в значительной степени улучшить диагностику в плане определения степени активности PA. Klauser и соавт. установили, что цветовое картирование с применением эхоконтрастных препаратов может в значительной степени повысить вы-являемость интраартикулярной васкуляризации. Тем не менее точное значение эхоконтрастных препаратов в диагностике PA пока не изучено.
Допплерографические исследования показывают обнадеживающие результаты при оценке эффективности терапии PA. На фоне лечения стероидными препаратами или биологическими агентами, содержащими антитела к фактору некроза опухоли, происходит значительное снижение васкуляризации паннуса, при этом наблюдается уменьшение выраженности клинической симптоматики и улучшение лабораторных показателей (снижение СОЭ, С-реактивного белка).
Костные эрозии
Ультразвуковые методы исследования выявляют костные эрозии в суставах пальцев на ранних стадиях PA. Костные эрозии в поперечных и продольных срезах визуализируются в виде дефектов кортикального слоя с неровным контуром (рис. 6.4). Среди суставов запястья наиболее часто поражаются суставы полулунной, трехгранной и головчатой костей. Следующим частым местом костных изменений является шиловидный отросток локтевой кости. В пястно-фаланговых суставах чаще вовлекаются головки пястных костей, реже - основания проксимальных фаланговых костей. В основном эрозии наблюдаются по лучевому краю головки Il пястной кости.
Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания

Возможные диагностические ошибки встречаются при диагностике псевдоэрозий на тыльной поверхности головок пястных костей (за исключением I пястной кости) и по локтевому краю головки V пястной кости (рис. 6.5). При проведении анатомических корреляций было установлено, что данные дефекты соответствуют костным вдавлениям пястных синовиальных заворотов. Эхографически подобные псевдоэрозии в продольных и поперечных срезах визуализируются в виде округлых костных дефектов с ровным контуром. Данные псевдоэрозии никогда не выявляются по лучевому краю головок пястных костей или в основании фаланговых костей. Характерная локализация и эхоструктура позволяют дифференцировать анатомические варианты костных вдавлений от настоящих костных эрозий.
По данным Wakefield и соавт., ультразвуковые методы исследования имеют приоритет перед рентгенографией в выявлении костных эрозий суставов пальцев. В группе пациентов с ранним PA ультразвук диагностирует эрозии в 7,5 раза чаще, чем обзорная рентгенография. В целом УЗИ в 6,5 раза более чувствительно в диагностике раннего PA, чем рентгенография. У пациентов с поздними стадиями PA данные показатели составляют 2,7 и 3,4 соответственно. Кроме того, интра-и межиндивидуальная воспроизводимость результатов исследований была очень высокой. Данные Backhaus и соавт. не столь обнаде-живающи. По приведенным результатам УЗИ имело чувствительность 11% по сравнению с рентгенографией (16%) и MPT (43%) в выявлении костных эрозий при различных воспалительных процессах, включая PA. Для исследования суставов пальцев желательно использовать датчик с маленькой сканирующей поверхностью, конструкции типа «хоккейной клюшки», так как подобная конфигурация датчика позволяет обследовать суставы со всех сторон. Необходимо помнить, что применение ультразвука для исследования суставов запястья ограничено.
Повреждение суставного хряща
УЗИ может предоставлять реальную, хотя и не совсем полную информацию о целостности суставного хряща. В настоящее время очень мало данных о возможности метода УЗИ при оценке суставного хряща у пациентов с ранними стадиями PA. Применение УЗИ имеет явные ограничения при исследовании суставов запястья, напротив, гиалиновый хрящ головок пястных костей хорошо визуализируется. Хрящ можно обследовать как на тыле кисти, так и на ладонной ее поверхности. Умеренное сгибание кисти (на 15°) помогает визуализировать тыльные отделы хрящевых поверхностей. Хрящевые поверхности фаланг пальцев не идентифицируются при УЗИ. По нашим данным, толщина суставного хряща головок пястных костей составляет 0,8 мм (разброс значений от 0,4 до 1,4 мм).
В пястно-фаланговых суставах эхографически можно определить неровность поверхности суставного хряща или его истончение. Потеря дифференциации хрящевого слоя, исчезновение нормальной гиперэхогенной полоски, разделяющей хрящ и полость сустава, являются ранними признаками повреждения хряща (рис. 6.6).
Теносиновиты и разрывы сухожилий
Теносиновиты, воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища, являются частой находкой при PA с поражением кисти. Рука и кисть вовлекается в патологический процесс у 64-95% пациентов при PA. Наиболее часто поражаются сухожилия лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев, локтевого разгибателя запястья и сгибателя пальцев (рис. 6.7).
Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания

При эхографическом исследовании выявляется жидкость в сухожильном влагалище (экссудативный теносиновит), гипоэхогенная синовиальная пролиферация (пролиферативный теносиновит) или оба процесса. При допплерографии может определяться гиперваскуляризация оболочки сухожилия. Само сухожилие обычно имеет нормальную эхоструктуру. В более поздних стадиях PA могут наблюдаться частичные и полные разрывы сухожилий. Высокочастотный ультразвук является эффективным методом диагностики мелких, частичных внутрисухожильных разрывов, которые могут определяться в виде локальных зон потери нормальной волокнистой эхоструктуры или нечеткости контура сухожилий. Склерозирующий теносиновит (de Quervain) отличается от обычных, часто встречающихся теносиновитов тем, что жидкости в синовиальной оболочке мало, а утолщение оболочки более выражено. В классическом варианте поражается группа разгибателей I пальца (рис. 6.8).
Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания

Ревматоидные узелки
Ревматоидные узелки обычно выявляются у пациентов с положительным ревматоидным фактором крови. Они встречаются у 17% пациентов в сухожилиях пальцев и, как правило, только в сухожилиях сгибателей пальцев. Эхографически ревматоидные узелки определяются в виде небольших (<1 см) гипоэхогенных, хорошо очерченных овальных структур. Они могут находиться в толще сухожилия, располагаться рядом с краем сухожилия или развиваться в подкожных тканях.
Дифференциальный диагноз
К сожалению, ультразвуковые находки не позволяют дифференцировать различные виды артритов. Тем не менее дактилит, или «сосискообразные» пальцы, является характерным признаком серонегативной спондилоартропатии, включая псориатический артрит. При этом наблюдается диффузное утолщение пальцев. Ведущим ультразвуковым симптомом является теносиновит сгибателей, который выявляется в 94-100% случаев. Другими ультразвуковыми признаками являются утолщение сухожилий, интраартикулярный синовит и синовит разгибателей. У пациентов с серонегативной спондилоартропатией имеются признаки теносиновита сгибателей без теносиновита и синовита разгибателей. У пациентов с псориатическим дактилитом синовиты выявляются в 52% случаев. Другими типичными проявлениями псориатического дактилита являются поражения дистальных межфаланговых суставов и отек и инфильтрация подкожных мягких тканей. По некоторым данным, УЗИ имеет определенные ограничения в диагностике периоститов.
В заключение хотелось бы сказать, что УЗИ открывает новые горизонты в ранней диагностике воспалительных процессов в суставах, особенно при PA. Эхографическое исследование пястно-фаланговых суставов позволяет выявлять синовиты, теносиновиты, костные эрозии на гораздо более ранних стадиях, чем при обычной рентгенографии. При использовании допплерографии с или без применения эхоконтрастных препаратов можно определять в динамике изменение активности заболевания и, таким образом, оценивать эффективность терапии. Можно также использовать УЗИ в качестве средства наведения при проведении инъекций стероидов в суставы или сухожильные влагалища. Тем не менее вопрос о том, какой метод, УЗИ или МРТ, обладает более высокой информативностью в диагностике ранних стадий воспаления, включая и PA, остается открытым.