Главная
Анатомия подакромиальной поддельтовидной сумки достаточно сложна, но УЗИ способно, хотя бы частично, прояснить ситуацию. У большинства людей подакромиальная сумка сообщается с поддельтовидной сумкой, поэтому можно обоснованно считать, что это по сути одна сумка. Два наиболее распространенных признака бурсита - жидкость в полости сумки (рис. 4.6 и 4.7) и утолщение синовиальной оболочки, которое может наблюдаться и без значительного количества жидкости. В то же время сумка может быть заполнена жидкостью и выглядеть воспаленной при артроскопии, однако значительных изменений синовии при эхографии может не выявляться. Пациенты жалуются на болезненное отведение плеча, так как при этом происходит компрессия воспаленной сумки. Сумка может ущемляться в трех точках -подакромиально-ключичным суставом, по латеральному краю акромиального отростка и у клювовидно-акромиальной связки. Отсутствие хорошего акустического окна ограничивает выявление импинджмента по нижнему краю акромиально-ключичного сустава и краевых нижних остеофитов, которые лучше визуализируются при обычной рентгенографии, MPT или трехмерной объемной реконструкции при мультислайсовой КТ. Подобный импинджмент может быть вызван также изменениями по передней суставной поверхности, наиболее четко выявляемыми при УЗИ (см. предыдущий раздел). Хорошо определяется при УЗИ импинджемент по латеральному краю акромиального отростка или клювовидно-акромиальной связки. По многим параметрам статичные изображения подакромиального импинджмента аналогичны тендинопатии мышц ротаторной манжетки; эти изменения уже описаны ранее.
Итак, при субакромиальном импинджменте выявляются:
• тендиноз с неровными контурами сухожилия, истончение сухожилий ротаторной манжетки, особенно ее передней области, интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса плеча;
• утолщение синовии или фиброзирование стенок подакромиальной поддельтовидной сумки с растяжением их в той или иной мере жидкостью в зависимости от активности процесса и положения руки пациента;
• остеофиты по латеральному краю акромиального отростка и неровность костной поверхности большого бугорка плечевой кости ± мелкоточечная кальцификация сухожилия надостной мышцы;
• утолщение клювовидно-акромиальной связки.
Динамическими ультразвуковыми признаками подакромиального импинджмента являются:
• перемещение синовиальной жидкости из подакромиальной сумки через акромиальную дугу в поддельтовидную сумку;
• «присборивание» утолщенной подакромиальной поддельтовидной сумки или сухожилий ротаторной манжетки по латеральному краю акромиального отростка или клювовидно-плечевой связки;
• блок активного отведения плеча.
Ключевые моменты
Ультразвуковыми критериями подакромиального импинджмента при динамическом исследовании являются: перемещение синовиальной жидкости из подакромиальной сумки через акромиальную дугу в поддельтовидную сумку; выявление «присборивания» утолщенной подакромиальной поддельтовидной сумки или сухожилий ротаторной манжетки по латеральному краю акромиального отростка или клювовидно-плечевой связки; блок активного отведения плеча. Ультразвуковые критерии правильно определяют диагноз подакромиального импинджмента с чувствительнотью 0,79 и значением предсказательной ценности положительного теста - 0,96.
Практические рекомендации
Проводя динамическое исследование в положении сидя лицом к пациенту для выявления подакромиального импинджмента, можно легко получить информацию по мимике пациента о наличии болезненности при движениях плеча.
Критерии динамического УЗИ правильно определяют диагноз подакромиального импинджмента с чувствительностью 0,79 и значением предсказательной ценности положительного теста - 0,96. Авторы предпочитают проводить исследования для выявления подакромиального импинджмента сидя перед пациентом для того, чтобы по его мимике оценить степень дискомфорта, вызываемого движениями плеча. Обычно пациент садится на край кушетки или кресла с рукой в положении полной внутренней ротации и приведения за спиной (степень приведения ограничивается болевыми ощущениями). Затем пациент активно переводит руку в положение отведения, наружной ротации и небольшого сгибания плеча от себя. Если он это выполняет, ротаторная манжетка визуализируется в косой коронарной плоскости тела пациента / истинной коронарной плоскости сухожилия надостной мышцы. В качестве ориентира оптимально использовать латеральный край ключицы или клювовидно-акромиальную связку для того, чтобы увеличить воспроизводимость исследования. При пальпации надостная мышца должна быть гладкой и мягкоэластичной под акромиальным отростком, а связка не должна цепляться за что-либо, не должен ощущаться пальпаторный щелчок. Если активные движения ограничены болевыми ощущениями, необходимо поддерживать руку пациента, полностью освободить его от веса руки, пока надостная мышца не исчезнет из поля зрения, затем продолжать пассивное отведение руки с ротацией ее и легким сгибанием кнаружи. Необходимо произвести подобное пассивное отведение до угла примерно в 90°, после чего уже дельтовидная мышца, а не ротаторная манжетка берет на себя нагрузку, при этом боль перестает ощущаться при любом виде отведения (активном или пассивном), за исключением случаев импинджмента в акромиально-ключичном суставе при синдроме болезненного высокого отведения плеча (синдроме болезненной высокой дуги).
Практические рекомендации
Если пациент активно переводит руку в положение отведения, наружной ротации и небольшого сгибания от себя, ротаторная манжетка визуализируется в косой коронарный плоскости тела пациента / истинной коронарной плоскости сухожилия надостной мышцы.
Ключевые моменты
В обычной ситуации, если пациент активно отводит руку, производит наружную ротацию и слегка сгибает ее в сторону от себя, сухожилие надостной мышцы паль-паторио ощущается под акромиальным отростком гладкой и мягкоэластичной структурой, а связка не должна ни за что задевать, при этом не должен ощущаться пальпаторный щелчок.
Практические рекомендации
Перемещение жидкости из подакромиальной сумки в поддельтовидную во время активного отведения плеча можно визуализировать в поперечном срезе на уровне межбугорковой борозды плечевой кости.
Перемещение жидкости из подакромиальной сумки в поддельтовидную изначально можно определить во время активного отведения плеча при исследовании по длинной оси сухожилия надостной мышцы. Выдавливание жидкости из подакромиальной сумки в поддельтовидную можно подтвердить в поперечном срезе на уровне средней части межбугорковой борозды.
Межбугорковая борозда является хорошим ориентиром для выявления перерастяжения сумки за счет увеличения количества синовиальной жидкости. Повторив несколько раз движение в плечевом суставе до проведения исследования или во время исследования, можно добиться увеличения объема жидкости, хотя бы за счет раздражения стенок синовиальной оболочки подакромиальной поддельтовидной сумки. Аналогичное увеличение жидкости в подакромиальной поддельтовидной сумке, в плечевом суставе, в синовиальной оболочке сухожилия длинной головки бицепса выявляется у баскетболистов без какой-либо клинической симптоматики через 16-20 ч после тренировки с полным обратным развитием через 22-24 ч.
Особым вариантом развития подакромиального импинджмента является импинджмент, развивающийся в результате кальцификации большого участка ротаторной манжетки. Сама по себе кальцификация мягких тканей биологически инертна и не может вызывать воспалительный процесс, за исключением моментов формирования или разрушения кальцификатов. Крупные кальцификаты внутри ротаторной манжетки, встречающиеся чаще в сухожилии надостной мышцы, чем в сухожилии подлопаточной мышцы, могут вызвать определенные клинические симптомы в результате масс-эффекта. Крупные кальцификаты могут вызывать утолщение сухожилий либо нарушать их сократительную способность, тем самым провоцируя появление симптомов подакромиального импинджмента. Это приводит к воспалению подакромиальной поддельтовидной сумки, при этом при цветовом картировании вокруг кальцификатов будет определяться гиперваскуляризация. Авторы приводят данные о наличии высоких корреляций данных допплеро-графического исследования и клинической симптоматики (р < 0,01). В дальнейшем в результате хронической травматизации в области подакромиального пространства запускается механизм возникновения целого ряда симптомов. Данная патологическая цепочка может быть разорвана путем уменьшения массы кальцификатов при аспирации, уменьшения степени растяжения околосуставной сумки / признаков синовита введенеим стероидов или увеличения подакромиального пространства хирургическим вмешательством - акромиопластикой. Повторные тонгоильные пункции и/или аспирации значительно уменьшают клиническую симптоматику с более чем 50% уменьшением объема кальцификатов при проведении последующих УЗИ. Предполагается, что подобные процедуры могут дать значимый клинический эффект при кальцифицирующих процессах ротаторной манжетки.
Интересен тот факт, что после проведения акромиопластики степень кальцификации существенно уменьшается или она исчезает полностью, поэтому можно предположить, что в генезе первичной дистрофической кальцификации сухожилий не последнюю роль играет импинджмент. Все это в сочетании с риском усугубления клинической симптоматики в результате занесения во время манипуляции солей кальция в околосуставную сумку (см. далее) позволяет авторам говорить о том, что сначала в околосуставную сумку необходимо вводить под контролем ультразвука стероиды и лишь затем проводить аспирацию солей кальция или промывание.
Бурситы, ассоциированные с артропатиями
Подакромиальная поддельтовидная сумка, также как и все другие околосуставные сумки, подвержена всем патологическим изменениям, связанным с изменениями синовии, особенно при ревматоидном артрите, микрокристаллической артропатии, инфекционных и других, более редких заболеваниях, таких как пигментный вилонодулярный синовит или синовиальный остеохондроматоз (рис. 4.8).
Острый подакромиальный поддельтовидный бурсит, например при ревматоидном артрите или подостром сепсисе, эхографически выявляется намного легче, чем бурситы, обсуловленные хроническим подакромиальным импинджментом. Кристаллические бурситы обычно крайне болезненны и очень быстро приводят к синдрому «замороженного плеча» в результате выраженной болевой реакции. Если имеет место хондрокальциноз околосуставной сумки в результате отложения пирофосфата кальция или смешанных кристаллов, жидкость в сумке может быть гиперэхогенной. Эти состояния необходимо дифференцировать с эхогенными геморрагическими бурситами на фоне травмы, гемофилии или синовиальных ангиоматозных мальформаций. В таких случаях исследование затруднено из-за крайней болезненности даже при минимальном давлении со стороны датчика. Если показаны тонкоигольная аспирация, промывание при клинически выраженной кальцификации ротаторной манжетки, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не занести соли кальция в околосуставную сумку, поскольку это вызывает резчайшую боль.
Практические рекомендации
При проведении под ультразвуковым контролем тонгоигольной аспирации, введении жидкости или промывании у пациентов с клинически значимой кальцификацией ротаторной манжетки необходимо соблюдать максимальную осторожность, чтобы не занести соли кальция в околосуставную сумку, так как это вызовет резчайшую постинъекционную боль.
При пальпаторно определяемом отеке в области плечевого сустава и нечетко очерченных клинических симптомах можно высказать предположение о наличии двух патологических процессов. Во-первых, отек может быть обусловлен выраженным бурситом субакромиальной поддельтовидной сумки с утолщением ее стенок, перерастяжением сумки жидкостью, при этом сам плечевой сустав практически не может давать припухлости из-за плотного прилегания суставной капсулы и ротаторной манжетки к поверхностям костей. Во-вторых, имеется вероятность сочетания двух конкурирующих заболеваний в околосуставной сумке и в самом суставе либо имеет место прогрессирование заболевания в связи с увеличением дефекта ротаторной манжетки или наличие обоих процессов. Поэтому при септическом артрите патологический процесс быстро переходит из плечевого сустава на подакромиальную поддельтовидную сумку с возможным распространением через полностью истонченную и поврежденную ротаторную манжетку на акромиально-ключичный сустав. Любое вещество, вводимое в подакромиальную поддельтовидную сумку, быстро попадает через дефект ротаторной манжетки в плечевой сустав. Перетекание жидкости при движениях плеча можно подтвердить при динамическом УЗИ, когда во время отведения плеча происходит увеличение дефекта ротаторной манжетки и перерастяжение подакромиальной поддельтовидной сумки. Можно провести динамическое исследование с имеющимся объемом жидкости в полости сустава и сумке, а также так называемое артросонографическое исследование, при котором введение контрастного вещества или физиологического раствора в плечевой сустав либо подакромиальную сумку значительно повысит диагностику разрыва манжетки с общей чувствительностью 97% и специфичностью 95%.
Инъекции в подакромиальную поддельтовидную сумку
Инъекции в эту околосуставную сумку легко осуществляются под прямым ультразвуковым наведением. Автор предпочитает проводить манипуляцию в положении пациента на здоровом боку и вытянутой вдоль тела рукой. После обработки операционного поля игла длиной 3 см, калибра 23 G (у крупных пациентов используется игла 5 см, 22 G - педиатрическая игла для спинальной анестезии) вводится в горизонтальной плоскости таким образом, чтобы кончик иглы находился на поверхности сухожилия надостной мышцы. Линейный датчик 7-10 Мгц, желательно облегченной конструкции, обрабатывается для стерильных манипуляций. Затем датчик устанавливается по длинной оси таким образом, чтобы в плоскость сканирования попадала игла в продольном срезе. В таком положении визуализация иглы упрощается. Манипуляция проводится под местной анестезией. Под прямым ультразвуковым контролем по достижению кончика иглы поверхности сухожилия надостной мышцы вводится 1-2 мл анестетика, что используется также и в качестве диагностического теста: позволяет исключить введение жидкости в толщу сухожилия, увидеть, что растяжимость сумки достаточна и жидкость быстро перетекает из подакромиальной части сумки в поддельтовидную ее часть. Это помогает также подтвердить наличие подакромиального импинджмента, так как при попадании анестетика в сумку «на кончике иглы» исчезает болевой синдром. Затем также под ультразвуковым контролем вводится 40 мг триамцинолона или аналогичный, пролонгированного действия стероидный препарат. Микрокристаллическая взвесь или микропузырьки, образующиеся при перемешивании раствора, повышают эхогенность вводимой жидкости, в результате чего легче определить, правильно ли произведено введение.