Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки


Мы уже касались технологии УЗИ ротаторной манжетки ранее. В данной теме разбираются исключительно вопросы патологических изменений надостной, подостной и подлопаточной мышц у пациентов с импинджмент-синдромом и разрывом ротаторной манжетки.
Боль в плече нетравматологического генеза является наиболее частой жалобой у пациентов при первичном обращении, уступая при этом по частоте встречаемости только болям в коленных суставах и спине. Описаны специфические синдромы, которые можно выявить при тщательном расспросе и обследовании. Один из них - синдром болезненного отведения плеча на дуге от 45 до 135° (синдром средней болевой дуги). Этот синдром может означать наличие импинджмента между ротаторной манжеткой и клювовидно-акромиальной связкой. Клинически необходимо дифференцировать это состояние от синдрома так называемого «замороженного плеча», проявляющегося болезненностью при движениях плеча в любом направлении, и синдрома болезненного высокого отведения на дуге от 140 до 180° (синдром высокой болевой дуги).
Практические рекомендации
Боль при отведении плеча наиболее часто вызвана импинджментом ротаторной манжетки между плечевой костью и клювовидно-акромиальным сводом и обычно клинически легко дифференцируется от так называемого «замороженного плеча».

Патологические процессы, клинически проявляющиеся болезненным отведением плеча, обычно начинаются с подакромиального поддельтовидного бурсита, по мере прогрессирования присоединяется тендинопатия надостной мышцы. Более поздние стадии заболевания включают разрывы надостной мышцы, которые могут провоцировать разрывы подостной и подлопаточной мышц. Могут иметь место костные изменения, включающие энтезопатии в месте прикрепления клювовидно-акромиальной связки, образование остеофитов в месте прикрепления надостной мышцы и остеофитов в верхних отделах межбугорковой борозды. Хроническая микротравматизация сухожилия длинной головки бицепса плеча в межбугорковой борозде может приводить к тендинопатии и разрывам.
Ключевые моменты
Вывих/подвывих (дислокация) сухожилия длинной головки бицепса плеча может происходить в результате разрыва подлопаточной мышцы или поперечной связки.

Хотя синдром болезненного отведения плеча встречается довольно часто, у большинства пациентов диагноз ставится на основании клинических данных и у них проводится консервативное лечение. Обычно это физиотерапевтическое лечение в сочетании с инъекциями кортикостероидов. Использование методов визуализации требуется в атипичных клинических случаях либо при неэффективности консервативного лечения, когда обсуждается возможность хирургического вмешательства, и сводится в принципе к определению стадии и выраженности изменений субакромиальной области и выбору тактики хирургического вмешательства. Тем не менее визуализация повреждений ротаторной манжетки крайне важна для определения объема локального хирургического вмешательства. В большинстве случаев, когда заболевание обусловлено бурситами и тендинопатиями, производится подакромиальная декомпрессия. Процедура включает разделение клювовидно-акромиальной связки и погружение части волокон под акромиальный отросток с целью увеличения пространства, внутри которого движется ротаторная манжетка при отведении плеча. Если имеет место разрыв манжетки, то одновременно с хирургическим восстановлением целостности манжетки производят подакромиальную декомпрессию. Ведение пациентов с частичным разрывом ротаторной манжетки не столь четко регламентировано. В большинстве случаев эти пациенты получают такое же лечение, как при бурситах и тендинопатиях. Однако большие неполные разрывы или частичные разрывы у легкоатлетов-метателей могут также потребовать хирургического лечения.
УЗИ уточняет давность и генез повреждения ротаторной манжетки. У многих пациентов с явными клиническими симптомами повреждения ротаторной манжетки с одной стороны имеются также бессимптомные повреждения ротаторной манжетки в другом плечевом суставе. Только некоторые из этих бессимптомных траматических повреждений со временем проявятся клинически, и очень немногие разрывы имеют тенденцию к прогрессированию. В 5-летнем исследовании Yamaguchi и соавт. показали, что у половины из 45 пациентов с бессимптомными разрывами со временем появляются клинические симптомы и менее чем у половины из 23 пациентов при повторных УЗИ выявляется увеличение объема повреждения.
Ключевые моменты
Применение методов визуализации при повреждениях ротаторной манжетки чрезвычайно важно для выбора объема локального хирургического вмешательства и определения вместе с MPT тактики ведения пациента.

УЗИ имеет высокую точность в диагностике повреждения ротаторной манжетки, которое может быть полным либо частичным, т.е. происходить не на полную глубину. Полный разрыв приводит к появлению сообщения между подакромиальной поддельтовидной сумкой и плечевым суставом. Полный разрыв, хотя и является достаточно вариабельным, в основном имеет три наиболее часто встречающиеся разновидности: разрыв свободного края, разрыв срединной части, обширный разрыв, включающий оба признака. Частичный разрыв наблюдается при повреждении одной из поверхностей (передней или задней) сухожилия надостной мышцы на ту или иную глубину. Чаще встречается частичный разрыв суставной поверхности надостной мышцы, чем разрыв в области поддельтовидной сумки.
Ключевые моменты
Полный разрыв приводит к появлению сообщения между подакромиальной поддельтовидной сумкой и плечевым суставом.
Ключевые моменты
Чаще встречается частичный разрыв поверхности надостной мышцы, обращенной к суставу, чем разрыв мышцы в области околосуставной сумки.

Разрыв переднего свободного края сухожилия надостной мышцы
Ключевые моменты
Разрыв переднего края надостной мышцы - это наиболее часто встречающееся повреждение, особенно у молодых пациентов.

Разрыв переднего края - это наиболее частое повреждение, особенно у молодых пациентов. Обычно исследование переднего свободного края сухожилия надостной мышцы проводится как в поперечном, так и в продольном срезе в области, где сухожилие надостной мышцы прилежит к переднему промежутку и сухожилию бицепса. Характерными находками при разрыве свободного переднего края являются: нарушение эхоструктуры сухожилия надостной мышцы, увеличение зазора между сухожилием бицепса и сухожилием надостной мышцы и визуализация костной и хрящевой поверхности в том месте, где ранее прикреплялось сухожилие.
Эти признаки лучше выявляются в продольном срезе (рис. 3.1 и 3.2). Важно проследить свободный край книзу до места прикрепления к большому бугорку плечевой кости для того, чтобы не пропустить мелкие разрывы.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Продольный срез обязательно дополняется исследованием в поперечной плоскости. Как уже отмечалось ранее, в норме подакромиальная поддельтовидная сумка в поперечном срезе имеет выпуклую кверху поверхность (рис. 3.3). При наличии разрыва сумка провисает в месте разрыва (рис. 3.4-3.6), при этом происходит сближение гиперэхогенных линий подакромиальной поддельтовидной сумки и костной и хрящевой поверхности головки плечевой кости. Существенная вогнутость верхней границы сумки является хорошим маркером подлежащего разрыва манжетки.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Практические рекомендации
В поперечном срезе важным признаком наличия разрыва сухожилия надостной мышцы является «провисание» подакромиальной поддельтовидной сумки в месте подлежащего разрыва.

Вместе с этими типичными признаками могут встречаться различные дополнительные признаки. Иногда в подакромиальной поддельтовидной сумке определяется жидкость и вследствие этого расстояние между подакромиальной поддельтовидной сумкой и головкой плечевой кости не уменьшается. Разрыв отчетливо распознается по наличию гипоэхогенной жидкости со взвесью (рис. 3.7).
Наличие жидкости в месте разрыва, обладающей хорошей звукопроводимостью, приводит к характерному увеличению эхогенности поверхности хряща головки плечевой кости (рис. 3.2 и 3.8). Этот признак отмечается и при разрывах с небольшим количеством жидкого компонента. Более сложно распознать небольшие разрывы с эхогенной взвесью или утолщенной синовиальной оболочкой. В этих случаях для подтверждения полного разрыва необходимо проведение динамического исследования в движении, при котором определяются аномальное смещение сухожильных волокон с признаками дезорганизации структуры и флюктуация жидкости CO взвесью в местах разрыва (рис. 3.9). При подозрении на разрыв легкие движения датчиком и/или руки пациента помогут повысить точность диагностики.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Иногда небольшие изменения эхоструктуры свободного переднего края выявляются без потери объема или появления других признаков разрыва. Интерпретация в таких случаях затруднительна, так как артефакт анизотропии также может симулировать разрыв. Объем измененной эхоструктуры сухожильной ткани в таких случаях невелик и, по мнению автора, сохранение нормального объема надостной мышцы позволяет исключить наличие клинически значимого разрыва ротаторной манжетки.
Практические рекомендации
При подозрении на разрыв легкие движения датчиком и/или руки пациента позволяют повысить точность диагностики.
Разрыв срединной части сухожилия надостной мышцы

Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Вторым вариантом является разрыв сухожилия надостной мышцы в его срединной части. Передние и задние отделы сухожилия имеют нормальную эхоструктуру, в то время как в срединной части определяется отрыв волокон сухожилия в месте их прикрепления к головке плечевой кости. По мнению автора, подобные изменения обычно наблюдаются у пожилых пациентов и в большей степени связаны с дегенеративными изменениями, чем с травмой, хотя оба варианта разрыва обычно полиэтиологичны. Эти разрывы лучше выявляются в поперечном срезе датчиком, расположенным более латерально по сравнению с позицией для выявления разрывов переднего свободного края (рис. 3.10 и 3.11).
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Кпереди от места отрыва визуализируется сохранная по эхоструктуре ткань сухожилия надостной мышцы и /или подостной мышцы сзади. Эти сохранившиеся интактные сухожильные полоски некоторые авторы называют передним и задним шкивом.
Практические рекомендации
Разрыв срединной части сухожилия надостной мышцы лучше выявляется при поперечном сканировании датчиком, расположенным более латерально, чем при исследовании переднего свободного края сухожилия.

При использовании устаревшего оборудования или низкочастотных датчиков соединительнотканный тяж, соединяющий передний и задний сегменты дельтовидной мышцы, может создавать акустические артефакты, давать акустические тени, наслаивающиеся на середину сухожилия надостной мышцы, неоднородность структуры срединной части, тем самым создавая иллюзию разрыва ротаторной манжетки.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Полный разрыв
Имеются немногочисленные публикации, посвещенные небольшим разрывам ротаторной манжетки. Вопрос о том, может ли небольшой разрыв прогрессировать до степени большого повреждения, остается открытым. В случаях полного разрыва надостной мышцы (рис. 3.12-3.14) повреждение может захватывать и подостную мышцу. Изолированные разрывы подостной мышцы встречаются редко, в основном при серьезных травмах, часто -при мотоциклетных авариях. Чаще всего встречается изолированная атрофия подостной мышцы, которая имеет место у атлетов-метателей в результате сдавления надлопаточного нерва, как при частой компресии этой области, так и при вторичном сдавлении его параартикулярной кистой. Переднее распространение полного разрыва приводит к повреждению подлопаточной мышцы и медиальному смещению сухожилия бицепса (рис. 3.15). Эти признаки будут подробно рассмотрены далее. По мере прогрессирования тендинопатии надостной мышцы происходят также изменения и в головке плечевой кости. Появляется отчетливая неровность субхондрального и кортикального слоев кости в месте прикрепления надостной мышцы (рис. 3.16). Это может приводить к появлению крупных дефектов костной структуры головки плечевой кости. Подобные изменения могут определяться в задневерхних отделах головки плечевой кости у легкоатлетов, практикующих «бросок через плечо», в совокупности с травмой задневерхних отделов суставной губы и частичным разрывом суставной части волокон надостной мышцы. Хотя прежде рассматривалась травматическая компрессионная этиология появления костных дефектов, в настоящее время имеется подтверждение, что данный дефект связан с перерастяжением задней ветви нижней суставно-плечевой связки, которое приводит к патологическим движениям между головкой плечевой кости и суставной впадиной и нагрузочному повреждению надостной мышцы и сухожилия бицепса в сочетании с тракционной травмой головки плечевой кости и задневерхних отделов суставной губы. В межбугорковой борозде также происходят костные изменения - борозда углубляется и становится неровной. Вторичные тендинопатии бицепса могут появляться в результате длительного трения сухожилия о неровную поверхность борозды. Сухожилие истончается, может разволокняться в продольном направлении и в конечном счете разрывается, что приводит к визуализации «пустой» борозды. Дифференциальный диагноз при этом проводится с подвывихом/вывихом (дислокацией) сухожилия длинной головки бицепса при разрывах поперечной связки и/или сухожилия подлопаточной мышцы. Необходимо тщательно искать смещенное сухожилие, сдвигая датчик медиально в сагиттальной плоскости. В поздней стадии заболевания происходит передний подвывих головки плечевой кости, она начинает упираться в акромиальный отросток и разрушать его нижнюю поверхность. В итоге развивается так называемая манжеточная артропатия. Применение УЗИ при развернутой картине манжеточной артропатии нежелательно, диагностика в данном случае основывается прежде всего на рентгенографическом исследовании.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

При полном разрыве ротаторной манжетки происходит ретракция свободного края сухожилия, обычно до уровня верхней суставной губы (рис. 3.17), но существенно ниже акромиального отростка. Визуализация в таком случае при помощи ультразвука затруднительна и возможна только у некоторых пациентов. Описания достоверных ультразвуковых признаков таких находок авторами не приводятся. Поэтому определение степени разрыва ротаторной манжетки в подобных случаях вызывает определенные сложности и часто степень повреждения бывает недооценена по ультразвуковым критериям. Ультразвуковое определение степени разрыва манжетки может не совпадать с интраоперационными данными и по другим причинам, не последнее место из которых занимает неправильная технология исследования, прежде всего несоблюдение необходимой последовательности укладок руки пациента, в которых должно производиться исследование.
Полный разрыв манжетки с ретракцией сухожилия приводит к атрофическим изменениям брюшка надостной мышцы. Эти изменения четко выявляются при магнитно-резонансном исследовании с потерей мышечной массы и повышением интенсивности сигнала в T1-взвешенном изображении в результате атрофических изменений (рис. 3.18). Ряд исследований посвящен возможностям УЗИ в диагностике атрофии надостной мышцы, однако каких-либо надежных клинико-диагностических рекомендаций разработано не было. Описываются признаки общего повышения эхогенности надостной мышцы, однако количественный анализ при УЗИ невозможен. Относительное снижение эхогенности ости лопатки приводится в качестве количественного признака атрофии и жировой дегенерации надостной мышцы. Этот феномен объясняется повышенным поглощением ультразвуковых сигналов атрофичной мышечной тканью, снижением проникающей способности ультразвукового сигнала и соответственно снижением эхогенности костной поверхности. Толщина надостной мышцы может учитываться при постановке диагноза, однако, как и в других областях ультразвуковой диагностики, бывает трудно выбрать стандартный срез для проведения измерений, необходимых для сравнения и динамического наблюдения. Автор данной главы предлагает использовать медиальный край акромиального отростка в качестве базовой линии для проведения измерений мышечной массы с фиксацией расстояния от этой линии. Необходимы сравнительные и более углубленные исследования для определения репрезентативности данного метода измерений. В клинической практике степень мышечной атрофии в меньшей степени влияет на восстановление функции, чем степень тяжести повреждения самой ротаторной манжетки. Другие критерии, включающие длительность заболевания, наличие или отсутствие клинических проявлений, возраст пациента, степень выраженности рентгенологических дегенеративных изменений плечевого сустава, также играют существенную роль в прогнозировании результатов хирургического лечения.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Частичный разрыв и тендинопатия
Частичные разрывы выявляются при повреждении не на всю толщину сухожилия и в случаях с ротаторной манжеткой делятся на околосуставные (рис. 3.19) и более редкие разрывы по поверхности, прилежащей к суставной сумке. Данные литературы об эффективности ультразвуковой диагностики частичных разрывов неоднозначны. Некоторые исследователи отмечают острый характер повреждений при спортивной травме, которые легко диагностировать по сравнению с хроническими изменениями, не столь очевидными при отсутствии жидкости. Точно так же нет единой тактики ведения подобных пациентов, поскольку многие хирурги придерживаются принципов консервативного лечения при частичных разрывах. Популяционные и межиндивидуальные различия также играют определенную роль. Так, у легкоатлетов обычно выбирается более агрессивная тактика ведения, поскольку их профессиональная деятельность напрямую зависит от целостности ротаторной манжетки.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Для большинства пациентов, с точки зрения автора, вопрос о наличии полного или частичного разрыва манжетки совершенно неактуален. Случаи, когда большая часть сухожилия повреждена и остаются интактными одно или несколько волокон, трактуются как частичный разрыв, хотя лучше было бы считать данное повреждение полным разрывом. И наоборот, повреждение при точечном проникающем дефекте, официально именуемое полным разрывом, вряд ли необходимо восстанавливать (рис. 3.20). С усовершенствованием ультразвуковой техники, когда все меньшие дефекты становятся доступны для визуализации на дооперационном этапе, необходим пересмотр имеющихся критериев и классификаций. Вероятно, что объем повреждения манжетки более важен, чем полнота разрыва, в качестве классифицирующего признака при определении тяжести повреждения. Легкоатлеты-метатели, естественно, отличаются от остальных пациентов, у них предпочтительной является более агрессивная тактика в лечении частичных разрывов. Частичные разрывы у атлетов чаще, чем у остальных пациентов, происходят в задних отделах манжетки и могут сочетаться с разрывом задней или верхнезадней суставной губы. При подозрении на наличие сочетания этих повреждений необходимо проведение МР-артрографии. У некоторых пациентов на рентгенограммах выявляются неровности костной поверхности, большинство из которых соответствуют подлежащему частичному разрыву манжетки.
Хотя этиология этих изменений объясняется «внутренней нестабильностью», Nakagawa и соавт. приводят доводы о том, что отсутствие разрыва сухожилия возле поверхности околосуставной сумки, корреляции с объективным измерением нестабильности сустава или задневерхняя травма суставной губы свидетельствуют против этой теории. Напротив, данные авторы предпочитают теорию эффекта «стрижки», перетирания двух сухожилий в сочетании с плохой регенерацией места разрыва суставной поверхности сухожилия.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Дифференциальный диагноз между частичным разрывом сухожилия и тендинопатией также весьма условен, так как межиндивидуальные различия при интерпретации данных весьма высоки. Хроническая перегрузка на фоне имеющейся предрасположенности приводит к очаговой мукоидной дегенерации сухожилия и тендинопатии (рис. 3.21). Воспалительный компонент часто не выражен, поэтому термин «тендинит» малоприменим. Изображение тендинопатии варьирует. Во многих случаях утолщенное, неоднородной эхоструктуры сухожилие позволяет поставить диагноз тендинопатии, однако нормальный вид сухожилия также не исключает подобного диагноза. Более специфичным признаком является калыдификация сухожилия, которая диагностируется значительно раньше при ультразвуковом, чем при рентгенографическом исследовании (рис. 3.22).
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

Косвенные признаки повреждения ротаторной манжетки
Практические рекомендации
Жидкость в подакромиальной поддельто-видной сумке позволяет более четко дифференцировать прилежащую поверхность сухожилия надостной мышцы и обозначить место разрыва.

Жидкость в подакромиальной поддельтовидной сумке позволяет более четко дифференцировать прилежащую поверхность сухожилия надостной мышцы и обозначить место разрыва. Исследователи приводят различные значения показателя чувствительности признака наличия жидкости в подакромиальной поддельтовидной сумке в диагностике разрыва ротаторной манжетки. С точки зрения автора данной главы, хотя действительно у большинства пациентов с разрывами манжетки этот признак встречается (рис. 3.23-3.26), все же для диагноза разрыва требуется наличие основных признаков. Тем не менее имеются хорошие корреляции между признаком наличия жидкости в сумке и наличием разрыва манжетки, поэтому визуализация жидкости в околосуставной сумке требует самого тщательного поиска разрыва, который сначала может быть пропущен. Для того чтобы жидкость просочилась в место разрыва, необходимо произвести движения в суставе или надавливать датчиком. Изолированный признак наличия жидкости в полости плечевого сустава с растяжением заднего околосуставного пространства или наличие жидкости в синовиальной оболочке двуглавой мышцы (рис. 3.27 и 3.28) не может служить доказательством разрыва манжетки. Однако большое количество жидкости в одной области и отсутствие ее в другой является полезным индикатором того, что полный разрыв маловероятен, так как при полном разрыве жидкость легко перемещается из одной области в другую.
Если жидкости нет, то ее можно ввести в сумку и попытаться выявить мелкие разрывы. В группе из 113 пациентов Lee и соавт. не получили данных о том, что приводимая методика, названная артросонографией, повысила точность диагностики.
Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки

При ретроспективном анализе было установлено, что разрыв сухожилия бицепса у большинства пациентов ассоциируется с повреждением ротаторной манжетки с преимущественным разрывом надостной, подостной и подлопаточной мышц в 96,2, 34,6 и 47,1% случаев соответственно. Значительно чаще у пациентов с разрывом сухожилия длинной головки бицепса выявлялся разрыв сухожилия надостной мышцы. Длинная головка бицепса, часть суставной губы в месте прохождения сухожилия длинной головки бицепса, сухожилие подлопаточной мышцы, свободный край сухожилия надостной мышцы, верхняя суставно-плечевая связка, клювовидно-плечевая и поперечная связки обеспечивают передневерхнюю стабильность сустава и определяют степень переднего смещения. Разрыв одной из этих структур может привести к повреждению других, и эти повреждения также необходимо выявить.