Главная
Задняя область голеностопного сустава
Оптимально проводить исследование ахиллова сухожилия в положении пациента на животе со свешенными за край кушетки ногами (рис. 2.11). Сухожилие от места своего образования при слиянии икроножной и камбаловидной мышц идет к пяточной кости. Прилежащее сухожилие подошвенной мышцы выглядит достаточно вариабельно. Обычно это сухожилие расположено отдельно от ахиллова сухожилия и идет более медиально и спереди от него, однако в 20% случаев переплетается с волокнами ахиллова сухожилия по его медиальному краю. Около пяточной кости жировая подушка, расположенная перед ахилловым сухожилием (треугольник Kager), разделяет сухожилие и глубокие мышцы задней группы. У ахиллова сухожилия нет истинного сухожильного влагалища, таким образом, в норме жидкость вокруг сухожилия не должна визулизироваться. Существует так называемый паратенон. Эта соединительнотканная прослойка, окружающая ахиллово сухожилие, определяется в виде двух линейных, повышенной эхогенности тонких полосок, которые идут вдоль сухожилия. Жидкость внутри этого пространства наблюдается только при патологии. В месте прикрепления ахиллова сухожилия имеется две синовиальные сумки: преахиллярная (или сумка ахиллова сухожилия), которая отделяет ахиллово сухожилие от пяточной кости, и поверхностная - небольшая подкожная ретроахиллярная сумка, которая не всегда визуализируется. В поперечном срезе ахиллово сухожилие имеет форму эллипса, расширяющегося к бугру пяточной кости и покрывающего последний наподобие манжеты. Средний переднезадний размер сухожилия составляет 5-6 мм в зависимости от конституциональных особенностей пациента. Передний контур сухожилия обычно либо плоский, либо слегка выпуклый. При более выраженной округлости переднего контура следует думать о патологическом процессе.
Ключевые моменты
Ахиллово сухожилие не имеет истинной синовиальной оболочки, поэтому в норме вокруг него не должна визуализироваться жидкость.
Ключевые моменты
В зависимости от конституции человека средний переднезадний размер ахиллова сухожилия составляет 5-6 мм.
Нижняя пяточная область
Подошвенный фасциит является наиболее частой причиной появления болей в нижней части пятки, особенно у бегунов. Фасция представлена сухожильным апоневрозом внутренних подошвенных мышц и визуализируется в виде волокнистой гиперэхогенной структуры. В норме толщина апоневроза составляет 4-4,5 мм. В поперечном срезе могут быть сложности с его идентификацией, однако в продольном срезе его легко распознать по характерным полоскам (рис. 2.11). Практически во всех случаях фасциита утолщение более
выражено проксимально и медиально от места прикрепления к пяточной кости, при этом в данной точке определяется болезненность.
Ключевые моменты
Подошвенная фасция в норме имеет толщину 4-4,5 мм.
Латеральная область голеностопного сустава
Сухожилия малоберцовых мышц, поворачивающие стопу кнаружи, склонны к подвывиху, посттравматическим дисфункциям и тендинопатиям. Эти сухожилия расположены сразу кзади от латеральной лодыжки. Короткое сухожилие малоберцовой мышцы расположено спереди сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Оба сухожилия проходят в борозде сухожилий малоберцовых мышц. Сначала необходимо визуализировать оба сухожилия в продольном срезе (рис. 2.12). Для выявления небольших повреждений необходимо самое тщательное исследование структуры. Особенно важно исследовать сухожилие короткой малоберцовой мышцы, которое подвергается травме наиболее часто. Оба сухожилия проходят вокруг латеральной лодыжки. На каждом уровне необходимо немного надавливать на датчик с целью получения оптимального изображения и уменьшения эффекта анизотропии. Гипоэхогенные зоны могут соответствовать продольным разрывам сухожилий. Чуть ниже малоберцовой кости, внутри общего сухожильного футляра, в норме может визуализироваться полоска жидкости толщиной до 3 мм; однако чаще жидкость едва прослеживается. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости I и основанию Il плюсневых костей, сухожилие короткой малоберцовой мышцы - к бугристости V плюсневой кости. Переломы латеральной лодыжки или пяточной кости могут привести к повреждению retinaculum (связки, удерживающей сухожилия малоберцовых мышц).
Повреждение retinaculum или недостаточная глубина борозды малоберцовой кости могут приводить к вывиху/подвывиху* малоберцовых сухожилий, при этом они могут располагаться спереди или латерально от латеральной лодыжки. Если этот вид патологии не очевиден клинически, можно провести динамическое исследование с использованием движений стопы внутрь и наружу для подтверждения наличия подвывиха. Продольный частичный разрыв малоберцовых сухожилий чаще затрагивает сухожилие короткого малоберцового сгибателя. Полный разрыв сухожилий встречается редко.
Практические рекомендации
Сухожилия малоберцовых мышц лучше визуализируются при продольном сканировании. Осторожное надавливание на датчик необходимо для того, чтобы избежать артефакта анизотропии, который симулирует небольшой частичный разрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Полные разрывы сухожилий встречаются редко.
Четвертая малоберцовая мышца встречается редко и расположена по заднелатеральному краю сустава, медиально и кзади от сухожилий малоберцовой группы. Эта мышца встречается у 10% населения.
Наиболее частым местом ее прикрепления является пяточная кость, но встречается вариант прикрепления к сухожилию длинной малоберцовой мышцы, короткой малоберцовой мышцы и к кубовидной кости.
Четвертую малоберцовую мышцу не надо путать с третьей малоберцовой мышцей, которая лежит спереди латеральной лодыжки, по латеральному краю стопы. Она близко прилежит к длинному разгибателю пальцев и прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Место прикрепления этой мышцы может быть использовано для дифференциации этой мышцы от сухожилия разгибателя пальцев мизинца, расположенного рядом. Также необходимо иметь в виду малоберцовую мышцу мизинца, которая начинается у короткой малоберцовой мышцы и прикрепляется к проксимальной фаланге V пальца. Она действительно очень мала, поэтому ее трудно с чем-нибудь спутать; мышца может вообще не идентифицироваться. Другим вариантом мышечного строения является низкое расположение мышечно-сухожильного перехода короткой малоберцовой мышцы, который может определяться даже ниже дистального конца малоберцовой кости.
Практические рекомендации
Четвертую малоберцовую мышцу не надо путать с третьей малоберцовой мышцей, которая расположена спереди латеральной лодыжки.
Чаще всего травмируются наружные боковые связки - передняя таранно-малоберцовая (AtaFL) и пяточно-малоберцовая (CFL). Задняя таранно-малоберцовая связка повреждается редко. Передняя таранно-малоберцовая связка идет практически в горизонтальном направлении от передней поверхности дистального конца малоберцовой кости к таранной кости. Ее средняя длина равна примерно 25 мм, а толщина - 2 мм. Разрыв этой связки определяется в виде отека и снижения эхогенности связочной структуры, расположенной книзу от малоберцовой кости. Исследование связки проводится с нагрузкой на нее при внутренней ротации стопы или передней тракции за стопу. При полном разрыве возрастает степень подвижности, при этом свободные края поврежденной связки погружаются при нагрузке в полость сустава. У пациентов с клиническими проявлениями может иметь место синовиальная гипертрофия по переднелатеральной борозде. Пяточно-малоберцовая связка лежит более глубоко, чем сухожилия малоберцовых мышц, и проходит от верхушки латеральной лодыжки к маленькому бугорку по латеральной поверхности пяточной кости (рис. 2.13 и 2.14).
Медиальная область голеностопного сустава
Ключевые моменты
Сухожилие задней большеберцовой мышцы имеет диаметр 4-6 мм и может быть окружено слоем жидкости толщиной до 4 мм.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы имеет диаметр 4-6 мм и может быть окружено в норме четырехмиллиметровым слоем жидкости. Сухожилие проходит сразу за медиальной лодыжкой. Разрыв его наиболее часто происходит чуть ниже медиальной лодыжки или в месте прикрепления его к ладьевидной кости. Сухожилие длинного сгибателя пальцев вдвое тоньше сухожилия задней большеберцовой мышцы; сухожилие длинного сгибателя большого пальца - самое тонкое в данной группе. Длинный сгибатель большого пальца может быть идентифицирован по его низкому мышечно-сухожильному переходу или по жидкости в сухожильном влагалище. Сухожилия сгибателей легче визуализировать при продольном сканировании (рис. 2.15).
Практические рекомендации
Длинный сгибатель большого пальца может быть идентифицирован как по его низкому мышечно-сухожильному переходу, так и по наличию небольшого количества жидкости в синовиальной оболочке сухожилия.
Продольное сканирование весьма важно для исследования сухожилия на всем его протяжении, но необходимо хорошее знание техники для идентификации того или иного сухожилия. Для того чтобы лоцировать сухожилие задней большеберцовой мышцы в продольном срезе, датчик сначала помещается по латеральному краю медиальной лодыжки таким образом, чтобы определялся только контур кости. При медленном перемещении датчика кзади и легком наклоне его кпереди срез проходит по неглубокой борозде, выполненной сухожилием задней большеберцовой мышцы. После идентификации сухожилия можно проследить его ход дистально вокруг лодыжки до места прикрепления к ладьевидной кости, Ладьевидная кость имеет выпуклую поверхность, поэтому сложно постоянно удерживать в поле зрения сухожилие. Даже небольшое смещение датчика кзади может привести к тому, что в срез попадет сухожилие сгибателя пальцев, которое ошибочно можно отслеживать по стопе. Лодыжка также имеет выпуклую поверхность и необходимо совершить достаточно резкий поворот, чтобы проследить ход сухожилия вокруг лодыжки. Дополнительными признаками могут служить параллельность хода сухожилия задней большеберцовой мышцы контуру лодыжки, его больший диаметр и обязательное прикрепление к ладьевидной кости. При небольшой практике ошибок по дифференциации двух сухожилий быть не должно. При повороте вокруг лодыжки сухожилия сгибателя пальцев и сгибателя большого пальца разделены задними большеберцовыми артерией, веной и нервом. Все данные сухожильные структуры и сосудистонервный пучок расположены под retinaculum, благодаря которому не происходит их переднего подвывиха. Длинная подкожная вена проходит более поверхностно и кпереди от медиальной лодыжки. В редких случаях имеет место удвоение сухожилия задней большеберцовой мышцы или общее сухожильное влагалище для сухожилий задней большеберцовой мышцы и сгибателя пальцев. Внутри канала предплюсны близко к сухожилию длинного сгибателя большого пальца может визуализироваться дополнительная мышца, добавочный длинный сгибатель пальцев. Более дистальное его прикрепление к сгибателю пальцев поможет дифференцировать его от основной мышечной массы.
Практические рекомендации
Больший диаметр, более параллельный ход контуру лодыжки и обязательное прикрепление к ладьевидной кости позволяют дифференцировать сухожилие задней большеберцовой мышцы от сухожилия сгибателя пальцев, с которым его легко перепутать.
Передняя область голеностопного сустава
Спереди легко визуализируются сухожилия разгибателей (передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев), однако какая-либо патология в данной области встречается редко. В аксиальном сечении можно проследить взаимоотношение сухожилий, при этом сухожилие передней большеберцовой мышцы расположено более медиально, а сухожилие разгибателя пальцев -латерально. Сухожилия большеберцовой передней и задней большеберцовых мышц расположены «рядом», в то время как положение разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца противоположно к положению соответствующих сгибателей.
Внутрисуставно и в синовиальном завороте может определяться физиологическое количество жидкости. Слой жидкости в переднем завороте не должен превышать 3 мм (рис. 2.16). Большее количество может означать наличие патологического выпота. Жидкость также часто выявляется в заднем завороте при МРТ, но при УЗИ визуализация заднего заворота затруднена.
Практические рекомендации
В норме в переднем завороте может определяться слой жидкости толщиной до 3 мм.