Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Запястье и кисть


Так же, как и при исследовании локтевого сустава, пациент сидит напротив врача, руки расположены на столе. Необходимо большое количество геля для заполнения контура запястья; соответственно под кисть желательно положить абсорбирующую салфетку. Сложная анатомия запястья требует проведения разнообразных методик исследования, которые описаны далее. Для первичной оценки необходимо сделать поперечный срез на уровне запястья и сагиттальные срезы на уровне пальцев (рис. 1.18).
Ладонная поверхность кисти
Нами будут описаны три стандартные позиции на уровне дистальной части лучевой кости, на уровне карпального канала и ладони.
Имеется четыре группы сухожилий на сгибательной поверхности дистальных отделов запястья и их необходимо исследовать раздельно. Наибольшая группа состоит из сухожилий, проходящих в карпальном канале, являющемся одним из фиброзно-костных туннелей, через которые сухожилия и сосудистонервные пучки попадают на ладонную поверхность. Медиальной костной границей являются крючковидная и трехгранная кости, латеральной - ладьевидная кость. Переднюю поверхность карпального канала составляет тонкий фиброзный тяж - ограничитель сгибателей, который легко идентифицируется при наличии аппаратуры с высоким разрешением (см. рис. 1.18). В основном карпальный канал заполнен сухожилиями сгибателей, но лучше он знаком по литературе как место прохождения срединного нерва. Оптимальная техника для исследования срединного нерва будет описана в дальнейших главах. Вторым, более мелким каналом является канал Гийона, который прилежит со стороны локтевой кости к карпальному каналу. Через этот канал проходит локтевой сосудисто-нервный пучок.
Запястье и кисть

Снаружи от канала имеется одна сухожильная группа по локтевой поверхности запястья и две - по лучевой. По локтевой поверхности проходит сухожилие локтевого сгибателя запястья, которое покрывает сверху локтевой нерв на уровне запястья. Локтевой сгибатель запястья легко проследить сначала до места прикрепления на гороховидной кости, затем к крючковидной кости и основанию V пястной кости. Последние два отдела сухожилия иногда называются гороховидно-крючковой связкой и гороховидно-пястной связкой. Это два наиболее легко пальпируемых сухожилия; полезным маркером может служить локтевая артерия, поверхностно расположенная на этом уровне. Ближе к локтевой кости от двух сухожильных групп лучевого края карпального канала находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца. Это сухожилие имеет собственное сухожильное влагалище, хотя проходит через ограничитель сгибателей. Сухожилие легко исследовать клинически, попросив пациента согнуть большой палец через внешнее сопротивление (резистентным движением). Также можно исследовать сухожилие при лучевом отведении кисти и большого пальца.
Поперечный срез ладонной поверхности кисти
Это сложный срез, включающий множество маленьких мышц. Различать каждую и запомнить их названия достаточно трудно и, к счастью, в практике это требуется крайне редко. Большинство глубоко расположенных мышц являются межкостными. Полезно запомнить, что тыльные межкостные мышцы лежат между межфаланговыми и их четыре. Три ладонные межкостные мышцы расположены более поверхностно. Наиболее контурирующаяся и наиболее поверхностная на лучевой стороне мышца - мышца, приводящая большой палец. Наиболее поверхностными структурами являются сухожилия сгибателей. Существуют две добавочные мышцы: одна к большому пальцу и одна к мизинцу, которые расположены кпереди и латерально от соответствующих пальцев. Для большого пальца существует мышца, отводящая палец и сгибатель большого пальца, для мизинца - отводящая мышца и мышца, противопоставляющая V палец.
Поперечный срез тыльной поверхности кисти
В данной позиции визуализируются сухожилия разгибателей на уровне запястья, однако этот срез наиболее информативен для получения изображения небольших ганглиев, или гигром. Большинство ганглиев происходят из тыльного края ладьевидно-полулунной связки. Эта связка лучше всего определяется в аксиальной плоскости. Сначала датчик помещают в области дистального отдела запястья таким образом, чтобы одновременно получить изображение лучевой и локтевой костей. Затем его медленно перемещают дистально, через лучезапястный сустав, где уже визуализируются три костные структуры. Это проксимальный ряд костей запястья, состоящий из трехгранной, полулунной, ладьевидной костей. Продолжаем движение в аксиальной плоскости по направлению к лучевой кости (т.е. к большому пальцу) для лучшей визуализации полулунной и ладьевидной костей. При наличии датчиков с высоким разрешением между этими костями может определяться ладьевидно-полулунная связка. Абсолютно нет необходимости выводить эту связку саму по себе, однако ее визуализация желательна в качестве ориентира. Ганглий на тыле запястья выявляется в виде гипоэхогенного жидкостного скопления, исходящего из этой анатомической области. Иногда заворот синовиальной оболочки лучезапястного сустава заполняется синовиальной жидкостью и симулирует ганглий, однако это встречается редко и при этом скопление жидкости в завороте легко подвергается компрессии датчиком, в то время как ганглий сдавливается с трудом.
Существует шесть отдельных групп разгибателей начиная с лучевого края запястья (рис. 1.19). Первая группа включает два сухожилия: сухожилие короткого разгибателя большого пальца и длинную отводящую большой палец мышцу. Последняя прослеживается до места ее прикрепления у основания большого пальца, в то время как короткий разгибатель большого пальца визуализируется более дистально и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Эти два сухожилия формируют ладонную границу анатомической «табакерки». Патология этих сухожилий выявляется при теносиновитах де Кервена. Этот синдром необходимо дифференцировать с перекрестным синдромом, когда более проксимально возникает тендинопатия, обусловленная перекрестом разгибателей первой и второй групп.
Запястье и кисть

Вторая группа разгибателей состоит из длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Сухожилие короткого разгибателя располагается ближе к локтевой кости, чем сухожилие длинного разгибателя, и прикрепляется к основанию NI фаланги, в то время как сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к основанию Il фаланги. Эти два сухожилия формируют тыльный край анатомической «табакерки».
Вторая и третья группы разгибателей разделены бугорком Листера, который является выступающей границей тыльной поверхности лучевой кости.
Третья группа состоит из одиночного сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Оно проходит через свой собственный ограничитель, где формирует тыльный край анатомической «табакерки». Его легко распознать по его огибающему ходу вокруг бугорка Листера к месту прикрепления к основанию дистальной фаланги большого пальца. Это сухожилие наиболее часто страдает при ревматоидном артрите с поражением бугорка Листера.
Четвертая группа состоит из пяти сухожилий, четыре из которых являются разгибателями четырех пальцев, в то время как пятый, лежащий глубже остальных, является разгибателем указательного пальца.
Пятая группа включает разгибатель мизинца, который входит в разгибательный аппарат мизинца. Это сухожилие может быть парным или раздваиваться в дистальном отделе. Оно присоединяется к сухожилию разгибателя пальцев мизинца сразу выше пястно-фалангового сустава.
Шестая группа легко идентифицируется по расположению в борозде по медиальному краю дистальной части локтевой кости и включает сухожилие локтевого разгибателя кисти, который прикрепляется к основанию V пястной кости.
В первой и шестой группах сухожилий чаще всего наблюдаются теносиновиты.
Сагиттальные срезы пальцев
Сагиттальные срезы пальцев позволяют исследовать сухожилия сгибателей и разгибателей. Оптимально проводить исследование по длинной оси датчиком, установленным по ходу сухожилия. Сухожилия сгибателей исследовать легче, так как они существенно крупнее и выглядят более округлыми, чем уплощенные сухожилия разгибателей. Поверхностные и глубокие сухожилия легко дифференцируютя в дистальных отделах ладони, однако дифференциация затрудняется при вхождении сухожилий в синовиальное влагалище сгибателей. При повороте датчика по оси можно визуализировать раздвоение поверхностного сухожилия на два пучка, один из которых идет медиально, другой - латерально к глубоким сухожилиям, до тех пор, пока они не сливаются к месту прикрепления на уровне средней фаланги. Затем можно проследить глубокое сухожилие в собственном сухожильном влагалище сгибателя до места его прикрепления у основания дистальной фаланги. В этом положении хорошо исследовать пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Можно идентифицировать несколько мелких структур при наличии аппаратуры высокого разрешения. Кольцевая связка фиброзного влагалища сухожилий пальцев определяется в виде тонкого гипоэхогенного тяжа, идущего параллельно проксимальной фаланге (А2) и средней фаланге (АЗ). Крестообразная связка фиброзного влагалища сухожилий пальцев (С) визуализируется неотчетливо, однако коллатеральные связки и поверхность ладони четко идентифицируются на уровне каждого сустава. Травмы описываемых структур будут обсуждены более детально в главе 6.
Нервы запястья
Срединный нерв
Срединный нерв обычно подлежит исследованию у пациентов с подозрением на наличие синдрома карпального канала. Важно исследовать отрезок нервного ствола чуть выше и внутри карпального канала. На этом уровне достаточно сложно дифференцировать срединный нерв от прилегающих сухожильных структур, хотя обычно нерв имеет более низкую эхогенность и не смещается при сгибании пальцев, подобно сухожилиям. Оптимально исследовать нерв на уровне средней части предплечья в аксиальном сечении. Нерв располагается центрально между брюшками мышц поверхностных и глубоких сгибателей. Нерв можно проследить в дистальном направлении, передвигая датчик по-прежнему в аксиальной плоскости, в то время как нерв огибает группу поверхностных сгибателей до ограничителя сгибателей. В этом месте датчик надо развернуть на 90°, при этом получается великолепное изображение срединного нерва по длинной оси. Синдром карпального канала будет обсуждаться далее.
Практические рекомендации
Срединный нерв очень просто найти на уровне средней части предплечья в аксиальном срезе, где он имеет более низкую эхогенность, чем окружающие сухожилия сгибателей, и не может перемещаться, подобно им. Сразу за карлальным каналом срединный нерв может разделиться на возвратный двигательный и общий ладонный нерв пальцев. Общие нервы затем делятся вновь на соответствующие ладонные ветви пальцев. Эти тонкие нервные стволы лучше визуализировать по ходу ладонных пальцевых артерий. Эхоструктура нерва даже в дистальных отделах сохраняется: характерная волокнистая стволовая структура и отсутствие кровотока в данной структуре помогают идентифицировать нерв.

Локтевой нерв
Канал Гийона является небольшим фиброзно-костным образованием на ладонной поверхности по медиальному краю запястья. Медиальная стенка канала представлена гороховидной костью, дно канала - поперечной связкой запястья, крышей является расширенная часть ограничителя сгибателей. В проксимальной части канала локтевой нерв лежит между локтевой артерией и гороховидной костью. В проксимальном отделе локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную, которая делится на две части и идет по обеим сторонам короткого сгибателя мизинца. Глубокая ветвь прилежит к крючку крючковидной кости, где может наблюдаться повреждение нерва при его прижатии к крючку с травмой прилежащей локтевой артерии (синдром рукоятки молотка).
Лучевой нерв
Лучевой нерв представлен маленькой структурой по лучевому краю запястья. Исследование клинически значимо при воспалении нерва в месте его пересечения с первой группой разгибателей, когда нерв направляется к тылу запястья. Это состояние имеет название синдрома Wartenberg (Вартенберга). Данный синдром необходимо дифференцировать с теносиновитом де Кервена и перекрестным синдромом.