Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Плечо


Плечевой сустав
Самая распространенная жалоба у пациентов с повреждением ротаторной манжетки - боль в плечевом суставе, возникающая особенно при отведении плеча. Чаще всего она локализуется либо в задних отделах плеча, либо в латеральных отделах верхней части руки в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Дифференциальный диагноз боли в плече достаточно широк и включает в себя не только травматические изменения плечевого сустава, но также и патологию шейного отдела позвоночника. Существует главное правило: если боль ощущается медиально от плеча, особенно медиально от надключичной ямки, то наиболее вероятно, что она обусловлена изменениями шейного отдела позвоночника, а не патологией плечевого сустава.
Существует восемь стандартных позиций для проведения полного ультразвукового исследования (УЗИ) плечевого сустава. В большинстве случаев оно легко осуществляется в положении пациента сидя. Врач может сидеть или стоять спереди или сзади от пациента. Автор предпочитает во время процедуры находиться сзади от пациента. Это положение позволяет исследовать надостную мышцу с целью выявления ее повреждения, при этом пациент видит экран и активно участвует в исследовании.
Поперечный срез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
Исследование проводится в положении пациента сидя, рука пациента укладывается на колено, кисть повернута ладонью вверх для разворота межбугорковой борозды плечевой кости кпереди. В поперечном срезе при расположении датчика спереди межбугорковая борозда плеча легко определяется в виде округлой выемки по переднему контуру головки плечевой кости. Поперечная связка, удерживающая сухожилие в борозде, визуализируется при помощи высокочастотного датчика в виде тонкой гипоэхогенной структуры; данная связка выглядит так, как и любая связка в организме человека при УЗИ (рис. 1.1). Нормальное сухожилие имеет очень характерную эхографическую картину в виде ствола тонких гипоэхогенных сухожильных волокон, разделенных гиперэхогенными соединительнотканными прослойками. В целом в поперечном срезе сухожилие при УЗИ выглядит эхогенным, тем не менее в косом срезе эхогенность сухожилия уменьшается, что может симулировать патологию сухожилия. Этот эффект называется «анизотропия».
Плечо

Ключевые моменты
При косом сканировании сухожилие может выглядеть гипоэхогенным и это симулирует патологию сухожилия.

В норме внутри сухожильного влагалища бицепса может определяться незначительное количество жидкости. Это наиболее четко проявляется в нижней части межбугорковой борозды, сразу выше мышечно-сухожильного перехода. Чередуя внутреннюю и наружную ротацию датчика в аксиальной плоскости по ходу борозды, можно выявить динамический подвывих сухожилия длинной головки бицепса. Пациенты с таким подвывихом часто жалуются на болезненный щелчок. Сухожилие бицепса удерживается в борозде поперечной связкой. Повреждение поперечной связки может наблюдаться при изолированной травме, хотя чаще подвывих сухожилия длинной головки бицепса плеча возникает вследствие повреждения подлопаточной мышцы и, как правило, выявляется при тяжелом повреждении ротаторной манжетки. При подвывихе сухожилия бицепса необходимо определить степень смещения: при поверхностном смещении сухожилие будет визуализироваться на фоне поврежденной поперечной связки, при глубоком - на фоне поврежденного сухожилия подлопаточной мышцы.
Продольный срез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
Из поперечного среза, описанного выше, датчик можно легко развернуть на 90° для визуализации сухожилия длинной головки бицепса в продольном срезе. Часто нужно слегка надавить на датчик для выравнивания хода сухожилия в продольной плоскости (рис. 1.2). В случае возникновения сложностей при идентификации сухожилия необходимо сделать несколько сканов в медиальном и латеральном направлениях, при этом можно уловить выемку отражающей поверхности головки плечевой кости в месте расположения борозды. При небольшой тренировке навык быстрого выведения сухожилия появляется достаточно быстро.
Плечо

Практические рекомендации
Легким надавливанием на дистальный конец датчика можно добиться более прямолинейного хода сухожилия длинной головки бицепса плеча в сагиттальной плоскости.

Поперечный срез подлопаточной мышцы
Этот срез получается при повороте датчика в аксиальной плоскости при наружной ротации плеча. При таком развороте плеча сухожилие подлопаточной мышцы выходит из-под клювовидного отростка и его удается полностью визуализировать. Область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы определяется вдоль медиального края межбугорковой борозды, сразу у медиального края сухожилия бицепса (рис. 1.3). При желании, развернув датчик на 90" в сагиттальной плоскости, можно видеть подлопаточную мышцу с ее многоперистым прикреплением. Этот срез может быть полезным для диагностики тендинопатии, которая часто начинается с верхней части сухожилия подлопаточной мышцы. Изолированное повреждение подлопаточной мышцы встречается редко, но иногда выявляется и в отсутствие повреждения поперечной связки.
Плечо

Поперечный срез переднего свободного края надостной мышцы
Исследование надостной мышцы проводится в двух плоскостях: коронарной и поперечной. Автор предпочитает исследование в поперечной плоскости, так как большинство повреждений ротаторной манжетки может быть диагностировано именно в этой плоскости. Сухожилие надостной мышцы лучше исследовать в положении приведения плеча с максимальной внутренней ротацией (рис. 1.4). Существует несколько способов достижения этого положения; наиболее простой - попросить пациента положить руку тыльной стороной на талию сзади. Большинство пациентов выполняют это движение без каких-либо ощущений дискомфорта. У пациентов с выраженным болевым синдромом или ограничениями движения в плечевом суставе, например при синдроме «замороженного плеча», могут возникать определенные сложности. В этих случаях можно предложить пациенту как бы «засунуть руку в задний карман брюк». При более выраженном ограничении движений в плечевом суставе, например пациентам в инвалидной коляске или лежачим больным, исследование можно проводить в положении лежа с вытянутыми вдоль тела руками с внутренней ротацией при фиксации ладоней сзади.
Плечо

Аксиальное сечение используется для исследования переднего свободного края сухожилия. Датчик располагается поперечно и спереди таким образом, чтобы в срез попадали клювовидный отросток и головка плечевой кости (см. рис. 1.4). В этом положении внутрисуставная часть сухожилия длинной головки бицепса определяется в виде овальной эхогенной структуры (см. рис. 1.4,6). Некоторые пациенты с достаточной подвижностью сустава могут ротировать плечо внутрь таким образом, что изображение сухожилия длинной головки бицепса исчезает совсем. В таких случаях при исследовании оптимально положение руки «в заднем кармане брюк». По латеральному краю сухожилия длинной головки бицепса визуализируется передний свободный край сухожилия надостной мышцы, которое выявляется в виде пласта сухожильной ткани, лежащего между плечевой костью и дельтовидной мышцей. Наиболее медиальная его часть представлена свободным краем.
Практические рекомендации
Исследование надостной мышцы следует начинать с поперечного среза, так как разрыв ротаторной манжетки наиболее часто происходит именно здесь.
Практические рекомендации
Для исследования повреждений ротаторной манжетки в аксиальной плоскости необходимо найти свободный передний край сухожилия надостной мышцы и определить, имеется ли промежуток между ним и сухожилием бицепса. Если зазор определяется, то имеет место разрыв свободного края, если нет, необходимо сместить датчик латерально для выявления разрыва срединной части сухожилия надостной мышцы.

Поперечный срединный срез надостной мышцы
Из верхнего положения в поперечном срезе датчик перемещается латерально по кривизне плеча, при этом исследуется срединная часть сухожилия надостной мышцы (рис. 1.5). Ключевым моментом является визуализация сухожилия надостной мышцы между плечевой костью и дельтовидной мышцей. Надостную мышцу можно проследить кзади до точки, где задний отдел надостной мышцы соприкасается с передним отделом подостной мышцы. Место соединения определяется в виде чередующихся гипо- и гиперэхогенных сухожильных волокон. Полосы различной эхогенности могут появляться в результате как разнонаправленности сухожильных волокон подостной мышцы, что создает эффект анизотропии, так и хаотичности переплетения сухожилий двух мышц. В любом случае место соединения плохо выявляется любым другим методом визуализации и даже при артроскопии. При артроскопии надостная мышца непосредственно прилежит к суставному хрящу, подостная мышца -нет. Это позволяет дифференцировать два сухожилия.
Плечо

Срез по задней поверхности плечевого сустава, срез через подостную и большую круглую мышцы
Продолжая круговое перемещение датчика кзади в поперечной плоскости, можно исследовать заднюю поверхность плечевого сустава (рис. 1.6). У худых пациентов визуализируется задняя поверхность суставной губы. Прилежащими мышцами являются: подостная мышца сверху и большая круглая мышца снизу. Этот срез также полезен для определения выпота в плечевой сустав. Жидкость в плечевом суставе может визуализироваться в виде зоны сниженной эхогенности по краю плечевого сустава и по задней поверхности суставной губы, глубже подостной мышцы. Эта точка используется для прицельной аспирации жидкости и введения лекарственных препаратов в плечевой сустав.
Плечо

Коронарный срез надостной мышцы
Хотя классически этот срез относится к коронарным, датчик помещается анатомически в сагиттальную плоскость. Коронарный срез сухожилия надостной мышцы получается при внутренней ротации плеча. Это изображение эквивалентно изображению надостной мышцы в коронарных срезах при магнитно-резонансной томографии (MPT) (рис. 1.7). В классическом варианте сухожилие надостной мышцы представлено в этом срезе структурой треугольной формы повышенной эхогенности, расположенной глубже дельтовидной мышцы, которая в свою очередь находится книзу от подкожной клетчатки. Верхушка треугольника обращена латерально, основание образовано акустической тенью от латерального края клювовидного отростка. Подакромиальная поддельтовидная сумка разделяет дельтовидную мышцу и сухожилие надостной мышцы. На аппаратах с высоким разрешением сумка выглядит в виде двух гиперэхогенных полосок, представленных небольшим количеством жировой клетчатки, окружающей поверхность сумки. Этот жир разделяет поверхность подакромиальной поддельтовид-ной сумки и сухожилие надостной мышцы, которое должно иметь гладкую выпуклую поверхность. При исследовании более глубоких отделов сустава можно визуализировать место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости. Суставной хрящ головки плечевой кости разделяет головку плечевой кости и суставную поверхность надостной мышцы с медиальной стороны. Иногда в месте прикрепления надостной мышцы определяется гипоэхогенный дефект, обусловленный эффектом анизотропии. Передвигая датчик латерально и наклонив его в коронарной плоскости в месте прикрепления сухожилия, можно добиться повышения эхогенности сухожилия и подтвердить наличие артефакта.
Плечо

Ключевые моменты
В классическом коронарном срезе сухожилие надостной мышцы определяется в виде изогнутой треугольной структуры повышенной эхогенности, расположенной под дельтовидной мышцей и обращенной своей выпуклой поверхностью кверху.

Коронарный срез подостной мышцы
Из верхнего положения датчик перемещается латерально и немного кзади для получения стандартного коронарного среза подостной мышцы. Мышца имеет несколько сниженную эхогенность и ее сухожилие немного тоньше, чем у надостной мышцы (см. рис. 1.6). Это можно подтвердить сопоставлением двух сухожилий в аксиальном срезе надостной мышцы, если попросить пациента поместить руку на противоположное плечо при вращении датчика до установления его параллельно ходу сухожилия подостной мышцы.